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[583] 施設看取り時の救急と警察の対応
日時： 2017/06/16 18:03
名前： TOMU ID:9M9.Qh3.

特養で相談員をしています。最近は、医療依存度の高い入所者が増加し、看取りでの対応も増加しています。夜間に急に亡くなり、主治医に連絡すると、救急車で病院まで連れてきてくださいとの指示を受け、救急車を要請すると、必ず警察へ連絡がなされ、警察の対応で職員が負担となっています。
私の認識としては、事故や不審死でなければ、警察による検死は必要ないと思っています。先ず、救急が現場を確認し、不審な点があれば警察に連絡することでよいのではないかと思っていますが、他の自治体でも亡くなった場合、救急車を要請すると必ず警察が来るものでしょうか

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死亡診断を看護師が代行できるように ( No.15 )
日時： 2017/09/15 10:33
名前： ヘルパー４級 ID:ib/Fki4M メールを送信する

最初に、死亡診断書は医師しか書けないと思っていましたが、これは私の理解不十分で、今年度中に看護師の確認で死亡診断書が書けるような制度が始まると報道されています。(後述)

ところで随分と医師が「365日24時間対応できる」のか！　とこだわっていらっしゃるようですが、ご指摘の死亡診断書記入マニュアルの最新版を見てみました所、このトピックスで問題となっている事例に関しては、

・365日24時間対応の必要は全く無い
・やはり、救急車を呼べという指示を医師がするのが諸悪の根源

と思うようになりました。死亡診断書記入マニュアルの最新版から一部を引用しますと
ttp://www.mhlw.go.jp/toukei/manual/dl/manual_h29.pdf

（例） 末期がんの患者Aは、最期を自宅で迎えるため、自宅にて療養している。積極的な治療を行わない方針の下、訪問診療を行う医師Bによる定期的な診療を受けている。ある日、医師Bが患者Aの診察を行ったところ、早晩死亡することが予想された。その旨を連携して訪問看護を行う看護師C及び家族に伝え帰宅した。それから数日後の深夜、患者Aは家族及び看護師Cに見守られ死亡した。看護師Cから患者A死亡の電話連絡をうけた医師Bは「翌朝、患者A宅を訪問し、死後の診察を行うこと」を伝えた。翌朝、患者A宅を訪問した医師Bは、死亡後に改めて診察し、死亡の事実、死因が診療中の末期がんであること等を確認し、医師法第20条本文の規定により、死亡診断書を交付した。

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やはり、特養が、費用を払って委託契約している公立病院の医師が、亡くなった事が明らかな入所者さんについては、最初から死亡診断書記入マニュアルの例をほぼそのままに、電話連絡をうけた医師が「翌朝、特養で診察を行う」と伝える、といった正しい運用にしてもらえばいいだけの話に思えます。

亡くなった事が明らかな人は葬儀屋に霊柩車で葬儀場に運んでもらうのがふさわしく、亡くなられた時刻がたまたま夜中であるという理由で、ご遺体を消防の救急車で病院に搬送しろというのがおかしいのであって、それを是正できずに「独力で4年かけて、消防署は現場を確認してから警察に連絡する流れに変更させ」るですとか、「医療と福祉だけでなく、警察と消防まで巻き込んで理解してもらう」べきというのは理解に苦しみます。医師は神のように絶対に逆らえず、介護職ごときが医師に要望を出す事は断じて許されないというわけですか。委託契約している病院には、死亡診断書記入マニュアルの例の通りにできる場合は救急搬送無しにしてくださいと至極真っ当な依頼すらできない人間が、つても無い消防や警察にはなぜか強い政治力・指導力を発揮し消防署は現場を確認してから警察に連絡する流れに変更させる事ができるというのは矛盾していますし、そうなるまでは、ご遺体が救急車で搬送され警察が来て職員が容疑者扱いされ疲弊するのはその地区の消防と警察が悪いのだから仕方がないという理屈になります。この調子で全国の介護職が4年かけて地元の消防と警察を啓蒙すべきといった主張は道理に適っているでしょうか？　なぜ、医師側には最初から現行法で可能な方法で夜間休日中の看取りに対処してもらう事を要求せず、安易に病院に救急搬送させた結果に生じる不具合を、そこまでして福祉・警察・消防で万全の尻拭い体制を構築しなければいけないのでしょうか。

◎余談

こちらの資料ですが、
http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000156006.pdf

近年、在宅等において医療を受ける患者が増えている一方で、医師の診察を受けてから24時間を超えて死亡した場合に、「当該医師が死亡診断書を書くことはできない」又は「警察に届け出なければならない」という、医師法第20条ただし書きの誤った解釈により

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と通知に書かれていますが、これは医師が解釈を誤ったのではなく、裁判官が医師法第20条を解釈した判決が出ているという先例が幾つかある以上、裁判にかけられ有罪になりたい医師など居ないのだから仕方がないと思います。この辺の事情は

●医師法21条「異状死」の届出義務−死亡診断書記入マニュアルの改訂 (原総合法律事務所)
ttp://www.haralawoffice.com/archives/4203

●医師法第20条と在宅医療
最後の診察から24時間以上経過していても死亡診断書は書ける
ttp://www.hi-ho.ne.jp/okajimamic/m411.htm

などに書かれています。

◎今年度中に看護師の確認で死亡診断書が書けるような制度が始まる件

●医療・介護・保育WG資料　（在宅での看取りにおける規制の見直しについて）　平成２９年４月１１日　厚生労働省
ttp://www8.cao.go.jp/kisei-kaikaku/suishin/meeting/wg/iryou/20170411/170411iryou01.pdf

⇒ 分かりやすくまとまった資料ですので、みなさんも是非ご覧ください。

●｢死亡診断の看護師代行｣条件つきで解禁へ (「看護力アップ」応援記)
ttp://nursing-power.com/%EF%BD%A2%E6%AD%BB%E4%BA%A1%E8%A8%BA%E6%96%AD%E3%81%AE%E7%9C%8B%E8%AD%B7%E5%B8%AB%E4%BB%A3%E8%A1%8C%EF%BD%A3%E6%9D%A1%E4%BB%B6%E3%81%A4%E3%81%8D%E3%81%A7%E8%A7%A3%E7%A6%81%E3%81%B8

⇒ このトピックスで問題となっている事が他でも起きていてるようです。

●看護師の補助で、遠隔での死亡診断が可能に (「看護力アップ」応援記)
ttp://nursing-power.com/%E7%9C%8B%E8%AD%B7%E5%B8%AB%E3%81%AE%E8%A3%9C%E5%8A%A9%E3%81%A7%E3%80%81%E9%81%A0%E9%9A%94%E3%81%A7%E3%81%AE%E6%AD%BB%E4%BA%A1%E8%A8%BA%E6%96%AD%E3%81%8C%E5%8F%AF%E8%83%BD%E3%81%AB

●いよいよ始まる「看護師による死亡確認」
医師が12時間以内に診察できないケースが対象、今秋から研修開始へ
ttp://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/report/201707/552086.html

●対面診察なしでの死亡診断、今年度中にも可能に 2017/6/30 (日経メディカル)
延命措置を希望せず、医師が12時間以内に診察できないケースが対象
ttp://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/hotnews/int/201706/551865.html

●在宅での看取りを推進 ICTを利用した死亡診断のガイドライン策定 2017年08月04日 ナースフルマガジン
ttps://nurseful.jp/article/magazine/ict%E3%82%92%E5%88%A9%E7%94%A8%E3%81%97%E3%81%9F%E6%AD%BB%E4%BA%A1%E8%A8%BA%E6%96%AD%E3%81%AE%E3%82%AC%E3%82%A4%E3%83%89%E3%83%A9%E3%82%A4%E3%83%B3%E7%AD%96%E5%AE%9A/
●看護師確認で死亡診断書、GL案を公表　2017年7月1日　高橋直純（m3.com編集部）
厚労科研研究、看護師に法医学の研修などを求める
ttps://www.m3.com/open/iryoIshin/article/542765/

●ICTを利用した死亡診断に関するガイドライン策定に向けた研究
ttps://mhlw-grants.niph.go.jp/niph/search/NIDD00.do?resrchNum=201605019A

●情報通信機器(ICT)を利用した死亡診断等ガイドラインについて、日本法医学会としての見解
ttp://www.jslm.jp/topics/20170705_2.pdf

⇒ 看護師は法医学に関する教育課程はなく国試にも組み込まれていないとして事実上の反対と私は解釈しましたが、そもそもガイドライン案に「医師は、看護師からの報告を踏まえ、遠隔において死亡診断を行う。その際、医師が死亡の事実の確認や異状がないと判断できない場合には、ICT を利用した死亡診断等を中止しなければならない。」とある通りで、法医学に関する十分な知識が必要な場合まで看護師に代行させるわけではないと思います。

◎ガイドライン案を見た個人的感想

・死亡診断書の内容を代筆、というのはいいんですかね。ガイドラインにはこうあります。

死亡診断書最下部の死亡診断を行った医師に関する記載欄については、医師の氏名を看護師が記入する。その上で、看護師が医師から予め預かっていた印鑑(死亡診断等を行う医師の印鑑)を押印する(記名押印)。

医師以外による死亡診断書の作成を禁じた医師法はきちんと手順を踏んで改正せず、看護師に脱法行為をさせて在宅看取りを推進し、何かトラブルがあったら看護師に責任を押し付けるのでしょうか。

・ICTの活用、が現実的でない。

前述の「ICTを利用した死亡診断に関するガイドライン策定に向けた研究」の頁を見ると 201605019A.zip がダウンロードでき、それを展開すると 201605019A0003.pdf というファイルが出ていますが、「医学部の教授にICTの検討をさせても意味ないだろうに」と感じました。既に広く利用できるハードやソフトをうまく組み合わせて仕事を片付けようと言う発想が無く、技術的な課題は家電メーカーに丸投げし、しかも中途半端で終わっています。こういうのはITのわかる人間にやらせないと駄目ですね。一式20万円以上の死亡診断以外に使いみちのないシステムを誰が買うのか、看護師がシステムを車で持ち運ぶのか、誰が操作を看護師に教えるのか、暗号に関する知識が無いだろ、と突っ込みどころ満載です。

iPad と Skype等ぐらいでできないと実用にならないでしょう。Skype等では解像度が低いので、写真や動画は別途撮影してファイルを病院のサーバーに sftp や VPN でアップ、画像を医師が確認して診断、改て Skype で指示、ですかね。あるいはタブレット端末用にアプリを開発し、日頃はテレナーシング用に使えるビデオ・音声通信機能と必要に応じ動画の解像度を上げてfpsを下げられる機能、オフラインで動画や写真が撮れる、ファイル送信ができる、位の機能があり、死亡診断の時にもそのまま使えるようにする。暗号はAES256位で十分でしょう。

中にはこのような事を行ってマスコミ報道された施設もありましたが、もちろんこういう行為を奨励などしませんが、ルールを破らない範囲で工夫して多死時代を迎えないと、看取りなんてやっていられなくなると思います。

特養で若手職員が医師に扮して死亡確認　診断書も作成　埼玉　2016.4.29 産経新聞
ttp://www.sankei.com/affairs/news/160429/afr1604290025-n1.html

もっとも、この行為に関わった看護師も「私はやむなく医師が記載済みの死亡診断書に日付だけ書き入れたもので現在検討中のICTを利用した死亡診断に関するガイドラインで指示されているような医師の名前を騙り印鑑を押す程の酷いことはしていない」と思うかもしれません。

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