 計算式の根本部分が違ってるんじゃないのでしょうか ( No.1 ) |
- 日時： 2018/01/04 18:53
- 名前： masa◆PQB2uTgXDQ ID:/73h4gf6
- 処遇改善加算は、保険給付部分は利用者1割負担、支給限度額超えの保険外自己負担分は利用者10割負担ですが、質問ケースは支給限度額超えじゃなく、計画単位を超えた部分を「自己負担させようとしているわけですよね。
それってあらかじめ利用者に同意を得て保険給付サービスとは全く別に提供するサービスですから、保険給付の加算には該当せず、そもそもそのようなサービス提供で自己負担させるって、担当ケアマネなども同意しているサービスなんですか。
同意している場合は計画単位外のサービスは、保険費用に関係なく契約金額で自己負担ですから国保連への請求行為はなく、返戻にも関係なくなりますから、計画単位数の13,719単位に処遇改善加算の加算率をかけて計算して1割負担と9割請求分を算出するだけですよ。
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| ケアマネに確認してみては？ ( No.2 ) |
- 日時： 2018/01/05 08:59
- 名前： ただの事務員 ID:ReO9I.Nw
- ケアマネが上げた請求単位数が違うのでは？
サービス提供体制加算とっていれば、査定エラーで返戻になりますし。
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| 支給限度額超過パターンです。 ( No.3 ) |
- 日時： 2018/01/05 09:14
- 名前： 地域密着型事務員 ID:HPZPL9yQ
- ＞masa様
ありがとうございます。表現がよくなかったです。すみません。
支給限度額オーバーのパターンです。
利用13,872単位で、支給限度額に対して153単位が超過してしまうという状況です。
＞ただの事務員様
ありがとうございます。
ケアマネに確認していますが、先方も「？」状態で、何が違うのかよく分からないようです。
現在、国保連に問合わせ中で、もう少し解決に時間がかかりそうです。
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| 限度額オーバー分の処遇改善加算は国保連に請求できません。 ( No.4 ) |
- 日時： 2018/01/05 14:03
- 名前： MI2◆8cnayeG3x6 ID:jRYjhmQQ
- masa様が仰っているように、介護保険給付での支給額（計画単位数）13,719単位であれば、国保連に請求する処遇改善加算は、13,719単位×8.3％＝1,138.677単位 端数を四捨五入して1,139単位です。
それ以外の処遇改善加算にかかる部分は、利用者の自己負担分になりますので、国保連には請求できません。
限度額オーバー分を、保険請求したらエラーで返ってくるのは当然ですよ。
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| 限度額超過の処遇改善加算の計算 ( No.5 ) |
- 日時： 2018/01/05 16:14
- 名前： 南国の事務員◆fnkquv7jY2 ID:9CCMsRqU
- 既に、解決済みかもしれませんが、
査定エラーでの返戻は、以下のような事が考えられると思います。
①給付管理票は提出されているが、請求明細書のサービス種類が給付管理票に入力（記入）されていない場合
②給付管理票は提出されているが、請求明細書の請求単位数と異なる単位数で入力（記入）されている場合
③請求明細書を提出した事業所と給付管理票に記載されているサービス事業所番号が異なる場合
それと質問の回答にはならないのですが、処遇改善加算の計算方法ですが
限度額内 13,719単位 限度額超過分 153単位
限度額内の 13,719単位 ＋ 288単位（提供体制加算）＝ 14,007単位
国保連へ請求する処遇改善加算の単位数は 14,007単位 × 8.3％ ＝ 1162.5 → 1,163単位
ちなみに 利用者への請求は、1単位＝10円で、負担割合が、1割の方の場合
16,830円＝15,170円+1,530円+130円
限度内分 15,170円 ＝ （14,007単位 ＋ 1,163単位） × 10円 × 10％
限度超過分 1,530円 ＝ （153単位 × 10円 ×100％）
限度超過分処遇改善加算 130円 ＝（153単位 × 8.3％ ＝12.6 → 13単位×100円×100％）
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| もしかして処遇改善ではなくて・・・ ( No.6 ) |
- 日時： 2018/01/06 11:52
- 名前： 弱小保険者 ID:2pV4xpdg
- サービス提供体制加算について、限度超過日数分(おそらく１日分)を算定してしまっているという
可能性はありませんか？
ご質問のケースだと、本体+加算で区分支給額限度超過が発生しているので、単純計算で全体のショート利用の
うち、１日分のみサービス提供体制加算は算定できないので査定エラーがでたことも予想できるのですが…
処遇改善と同様に区分支給限度の管理外に置かれている加算なので、本体+加算(管理内)を先に計算した時点で
区分支給限度を超過した場合は算定できない加算なはずです。
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| お騒がせしてしまいすみません ( No.7 ) |
- 日時： 2018/01/06 16:23
- 名前： 地域密着型事務員 ID:8W2ACrFg
- 新年から訳の分からない質問をしてしまい申し訳ありません。
そうですよね。計画単位数（＋サービス提供体制加算）の8.3%と単純に考えればいい話でした。なんだか七面倒臭く考えてしまっていました。
件の「査定エラー」ですが、結果的に、CMからもらっていた提供票の単位数（当事業所が請求した単位数）とCMが提出した給付管理票の単位数が違っていたという、非常に単純な間違いでした。
お騒がせしてしまい大変失礼いたしました。
皆さま、お付き合いいただきましてありがとうございました。
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[859] 処遇改善加算の端数処理