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[515] 特養看護師がカルテに記入すること
日時: 2017/04/28 09:26
名前: takataka ID:Vu.RHaUs メールを送信する

特養の看護師です。処方薬された薬の内容を病院カルテに転記する業務があります。

湿布なども医師の指示がなくとも無くなったら処方箋に記入し、後々カルテに記入しています。

病院から発行された処方箋を院外薬局に持って行き、薬を取りにいくことは業務で納得していますが、その処方箋の内容をカルテに記入することも特養看護師の仕事なのかと初めての特養勤務でとまどっています。
先輩看護師や管理職の方は「従来こうしてきた」と。
法律的に問題がないのかを調べていて貴掲示板を拝見し、書き込みしました。

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投薬内容の把握の為にも記録は必要 ( No.1 )
日時: 2017/04/28 11:44
名前: ナースマン ID:SdHZfo.c メールを送信する

 同じく特養の看護師です。
 何の薬を何時から飲んでいるか、変更が何時からか等を把握する為にも、記録は必要と思います。
 ただカルテに転記するのは大変なので、当施設では院外処方された分に関しては、お薬手帳に貼る物を貼付しています。変更がない場合は「前回と同じ」と記載しています。院外処方以外の場合は、処方の内容が書かれた説明書きを挟み、「○/○処方別紙参照」と記録しています。
参考になれば
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法律違反です ( No.2 )
日時: 2017/04/28 12:30
名前: masa◆PQB2uTgXDQ ID:qYhADuh6

特養の利用者に対する処方箋とは、特養が交付するのではなく、特養の配置医師が所属する医療機関の外来患者扱いで、医療機関所属の医師が交付するもので、その際に記載するカルテは、医療機関のカルテですから、医療機関に所属しない特養の看護職員が記載することは不適切です。                                                                           

>湿布なども医師の指示がなくとも無くなったら処方箋に記入し、後々カルテに記入してす。                                       

そもそも、医師の指示がない状態で看護師に処方箋を書かせるのは、医師法第22条違反です。
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病院のカルテに・・・ ( No.3 )
日時: 2017/04/28 12:52
名前: takataka ID:Vu.RHaUs

ナースマンさん
早速のレスありがとうございます。

私のところは病院カルテに記載するのです・・・。
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病院のカルテにあなたが書くことはできません。 ( No.4 )
日時: 2017/04/28 13:05
名前: masa◆PQB2uTgXDQ ID:qYhADuh6

No.2 を読んでください。看護師法律理解はどうなっているのでしょう。
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処方箋の件 ( No.5 )
日時: 2017/04/28 14:05
名前: takataka ID:Vu.RHaUs

masaさん

レスありがとうございます。No.2しっかり読んでおります。返信する時間がまとまって取れないので気をもませてしまいすみません。

昭和24年2月の厚生省医務局長通知による「処方せん発行の疑義に関する件」にて理解はしているつもりです。それで処方箋は次回の回診日から医師に書いてもらうようにします。

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以前勤めていた病院では ( No.6 )
日時: 2017/04/29 08:38
名前: ナースマン ID:ApD8h0rk メールを送信する

医師によっては、湿布ぐらいは看護師さんが書いてよ。と言われる医師も居ましたね。指示は出しているけど、頓用薬の場合、処方せず病棟にあるストック薬から使用して、看護師が内容を処方箋に書いて、その後医師がサインをしたりしていました。毎日、薬剤師が在庫確認にきて、不足していた場合、確認が大変だった事が有りました。
夜間や時間外のみの対応でしたが・・・。
ただ指示がないのに使用するのは、違法ですね。指示を貰った上で、どう処理するか適正なルールを決めておくことが大切だと思います。

たまに下剤の相談をした際、「看護師さんが排便状況をみて調整してね」と言われることが有り、都度報告し指示の確認をした事も有ります。「
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看護記録ではないですか? ( No.7 )
日時: 2017/04/30 14:11
名前: マカロニほうれん荘◆K1zz/3TZGU ID:1HNgcRkY

私が知らないだけかもしれませんが、特養に「病院カルテ」というものが存在するのでしょうか?医療機関で使用する診療記録ないし診療録(通称カルテ)と同類のものなのでしょうか?看護師が記載する看護記録ではないですか?診療所では、看護記録がないので、カルテといえば診療録ですが、病院の場合、診療録と看護記録が併合されています。その習慣で、看護記録を「カルテ」と呼んでいるだけではないのでしょうか?
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診療録 ( No.8 )
日時: 2017/05/01 13:06
名前: takataka ID:ggq9Qf6.

マカロニほうれん荘さん

病院から特養に持ってくるのです。特養の看護師が。
看護記録ではなく、病院の医師が記入する診療録です。
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[ ( No.9 )
日時: 2017/05/01 13:29
名前: ナースマン ID:qhRwoXkQ メールを送信する

 病院より持ってきている診療録であるなら、病院の職員が記録すべき物で、masaさんが言うように特養の看護師が記録する事は、不適切です。

 マカロニほうれん荘へ、特養に嘱託医が来る時に、病院の診療録を持ってくる事が多いようです。ただ最近は、電子カルテ化が多くなり、嘱託医が診察した事をメモして、帰ってから記録していることが多いようです。
 嘱託医の病院に受診する事が多い為、嘱託医不在時や専門外来受診の際に、医師間の情報共有が必要となるようなので・・・・

 ちなみに「カルテ」ですが、看護師は病院経験者が多く、特養の記録物も「カルテ」と表現してしまいます。「個人ファイル」「記録物」等表現に注意していますが、つい「カルテ」と表現してしまいます。
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No9の表題は「カルテ」についてです。 ( No.10 )
日時: 2017/05/01 13:30
名前: ナースマン ID:qhRwoXkQ メールを送信する

投稿ミスです。「カルテ」についてです。
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確かに、まずいですね。 ( No.11 )
日時: 2017/05/06 23:16
名前: マカロニほうれん荘◆K1zz/3TZGU ID:LZ2CdZY.

なるほど、特養の看護師をいわゆる「シュライバー」扱いをしているということですね。処方箋の内容を転記するだけにしても、ナースマンさんの御指摘のように命令系統の違う別会社の職員の業務ではないですね。
単純に看護記録に準ずるものを作成してもらう方が法的にはベターでしょうね。
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