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[493] 小規模多機能型居宅介護事業所 訪問診療について
日時: 2017/04/10 18:47
名前: kaz◆tr.t4dJfuU ID:tZIkfaIA

小規模多機能型居宅介護における訪問診療について確認させて下さい。
異動のため6年ぶり位にまた小規模多機能を担当することになったのですが、ひとつ気になるところが。。。。

小規模多機能での訪問診療に置いては、

在宅患者訪問診療料〜小規模多機能型居宅介護(宿泊サービスに限る)

と診療報酬改定後明文されているところであり、
旧掲示板 [12753] 小規模多機能居宅介護の通いサービス中での往診について
においても「通いサービス」(日中の提供時間帯)においての訪問診療は不可と結論づいているものですが、そうすると(夜間及び深夜の時間帯)に訪問診療を計画していく必要があります。
しかし、訪問診療は「計画的な医学管理の下に定期的に訪問して診療を行う」もののため、遅い時間に計画されるということは考えられないとも思うのです。
この(宿泊サービスに限る)というのは「宿泊サービスの提供時間帯に限る」という解釈ではなく、「宿泊日のみ算定可」というとらえ方では拡大解釈といえるのでしょうか?
多くの書籍を出している在宅医療推進者のDrのホームページでも同様のとらえ方をされているように確認できたのですが、なにぶん公式なページではないため転載もできず。。。。

それとも私がしばらく小規模多機能を離れている間に、別の回答でまとまっていたりするのでしょうか?
よろしくご意見ご教授お願い致します。
メンテ

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泊まりの日なら全時間帯で可能ですが、昨年から新ルールもあるようです。 ( No.1 )
日時: 2017/04/11 12:16
名前: masa◆PQB2uTgXDQ ID:v6Iyb2jM

これは介護保険のQ&Aにはないものですね。診療報酬の算定ルール上、小規模多機能型居宅介護においては泊まりの日に限って、在宅診療料(訪問診療料、在宅時医学総合管理料、施設入居時等医学総合管理料、在宅がん医療総合診療料)が算定できるということで、訪問診療が可能であると始めて理解できます。そしてこれは泊まりの時間帯に限ったことではなく、泊まりの日全体に適用されますね。

ただし昨年度の診療報酬改定で、概ね月に一度は必ず自宅に帰ってもらい、その際に自宅で在宅診療を行わなければ、継続して患者を診療できなくなるルールが追加されたそうです。詳しくは下記の、東京保険医協会のホームページを参照ください。

http://hokeni.com/top/medicalnews/2016medicalnews/160725zaitaku.html
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月1回の帰宅。。。こりゃ大変だ ( No.2 )
日時: 2017/04/12 09:20
名前: kaz◆tr.t4dJfuU ID:ZBPpZ7kA

やはり「泊まりの日」という考えで良かったのかと安堵する反面、「概ね月に1度の帰宅」というのはまったくもって大変な規制ですね。
回答ありがとうございました。
メンテ
独自に確認した結果について。 ( No.3 )
日時: 2017/04/13 12:42
名前: 市町村介護保険担当 ID:/6u2BaTg

初めまして。市町村で介護保険担当をしております。
自分も同様の事例がありまして、居宅療養管理指導ほか、医療系サービスについて厚生労働省に確認しました。
「「宿泊サービスに限る」とは通いの時間でない宿泊サービスの時間帯という解釈であり、宿泊サービスを利用している利用者であっても、通いの時間帯での利用は出来ない」という回答で、医師の訪問診療等に関しては東北厚生局に確認しましたが、同様の回答でした。
泊まりの日全体、というのはなにか資料や通知があったり、確認した結果なのでしょうか?
教えていただけると幸いです。
メンテ
小規模多機能型の通いサービスの時間は臨機応変に設定できるのですよ ( No.4 )
日時: 2017/04/13 13:25
名前: masa◆PQB2uTgXDQ ID:w5wAnyG2

市町村介護保険担当さん、そもそも小規模多機能型居宅介護の場合、通いサービスの時間は利用者によってまちまちであって良いし、途中で中断があっても良いので、訪問診療を受けている時間を計画上、「通いサービス」時間から外せばよいだけの話です。

通所介護のサービス提供時間とは根本的に異なるという理解にかけているのではないでしょうか。
メンテ
小規模多機能の宿泊する部屋を居宅として扱うことが可能かどうか、について ( No.5 )
日時: 2017/04/13 14:47
名前: 市町村介護保険担当 ID:/6u2BaTg

masa様
返信ありがとうございます。
自分も小規模の提供時間が通所介護と異なることは理解しており、例えば、その時間帯に自分の自宅に帰っているのであれば、自宅で訪問診療等を受けた後、再度小規模の利用をすることは可能かと思います。
しかし、「小規模多機能型居宅介護(宿泊サービスに限る)」とは、そもそも居宅で受けなければならない訪問診療等を宿泊サービスの時間帯のみ例外的に居宅とみなしてサービスの算定を可能にしたものであり、訪問診療等を受けている時間を計画上、「通いサービス」時間から外したとしても、そこは居宅ではありません。
そのため、居宅で受けること、となる訪問診療や居宅療養管理指導については、算定できない、と整理したものです。

この点についてはいかがでしょうか?
メンテ
算定できるところがなくなるのでは ( No.6 )
日時: 2017/04/14 07:40
名前: masa◆PQB2uTgXDQ ID:HCDV8iH.

通いサービスを行なっている時間に診療できないのなら、実質算定できる医療機関はないのでは?
メンテ
小規模多機能の特性として例外が認められるのは、宿泊サービス時及び中抜けだけだと考えます。 ( No.7 )
日時: 2017/04/13 19:44
名前: 市町村介護保険担当 ID:/6u2BaTg

masa様
IDが異なりますが……トリップのつけ忘れ……でしょうか。
ええ、そのため、現行制度の解釈上、通いサービスの提供時間中には訪問診療等を算定できる医療機関はないと考えます。過去スレでmasa様が「小規模多機能はサービス事業所であり、居宅ではない」と仰られているとおりのもので、国は小規模多機能を生活の場とは想定していないのでしょう。
ことの是非は置いておくとしても、算定できない以上、小規模多機能で訪問診療を受けることは宿泊サービス時を除いて不可能で、通常の状態であれば、他の通所サービスと同様に、病院に行き受診するか、救急車等で病院に搬送するしかないのではないでしょうか?
メンテ
医療サービスの併用について ( No.8 )
日時: 2017/04/13 20:22
名前: 龍龍 ID:Jj0j1Wow メールを送信する

1年ほど前、訪問診療ではないですが精神科デイと小規模多機能型サービスの併用について行政と確認したことがあります

精神科デイの併用に関しても、宿泊日のみ算定可といいうことでしたがその解釈として精神科デイ終了後に宿泊サービスを行わなければならないのかを確認したところ、プランに宿泊サービスを位置づけれれている利用者においては併用可能となるという結論になりました

確か医局発の医療サービスと介護サービスの併用についての資料があったのですが・・・
根拠を示せなくてすみません
メンテ
資料見つかりました ( No.9 )
日時: 2017/04/13 20:41
名前: 龍龍 ID:Jj0j1Wow メールを送信する

ありました
この資料のP11以降に小規模多機能と併用可能な項目が載っていますが、すべて要件は「宿泊サービスに限る」となっています

宿泊サービス時間のみ、算定可能と解釈するには不合理になりやすい診療項目も多数あります
この資料を基に行政と話し合った結果、宿泊サービス利用時間のみとするのは無理があるということで、宿泊サービスを利用している(プランに位置づけられている)と解釈するにいたりました


ご参考までに

http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000042738.pdf
メンテ
同時にサービスを利用する、という状態になるかならないか ( No.10 )
日時: 2017/04/13 22:40
名前: 市町村介護保険担当 ID:h1/O/ufw

自宅PCより書き込んでおりますので、IDが異なります。御容赦ください。

龍龍様
御意見ありがとうございます。「医療保険と介護保険の給付調整に〜」についてはもちろん確認しております。
龍龍様の検討された項目については、一理あると思いますが、この通知はあくまでも給付の調整について書かれているもので、介護サービスを受けている間、医療保険の各項目を算定できるのか(同時算定できるのか)、ということを示したものである、というように解釈しております。

「受けている間」というところが鍵で、小規模多機能型居宅介護は24時間対応ではありますが、自宅にいる間はサービスを受けているわけではありません。そのため、小規模多機能の登録をしていても、自宅から医療機関に通ったり、訪問診療を受けることについては制限はありません。「小規模多機能の事業所内で通いのサービスの提供時間中に精神科デイケアを算定することはできない」という趣旨なのではないかと考えます。逆に宿泊サービス提供中は小規模多機能のサービス提供時間中ではありますが、通いの時間ではなく、例外的に居宅とみなす、という考えから算定可、とされていると考えました。
もちろん、精神科デイケア等は通って受けるわけですから、訪問診療と異なり、居宅でサービスを受けなければならない、という縛りはこの場合考えなくてもよいものです。
また、宿泊サービス提供時間外(日中の通いの時間帯)に通う場合には、No.4にてmasa様が仰られているように、小規模多機能型居宅介護の通いサービスの時間は臨機応変に設定できるものであります。そのため、通いサービスを当日使ったとしても、精神科デイケアを受けるために中抜けして帰宅し(ここで一度自宅扱い)、精神科デイケアを受けたのち、再度小規模の通いに参加することができると考えます。これは通知内に記載されているほかのサービスが夜間についてもサービス提供時間内であるのに対して、小規模多機能型居宅介護は自宅で自由に受けられる時間が存在するサービスであることに由来すると思います。

長文になり恐縮ですが、もし、論理に穴があったり反対意見があれば、教えていただけると非常に助かります。
メンテ
反対意見ではありませんが・・・ ( No.11 )
日時: 2017/04/15 10:48
名前: 龍龍 ID:E5gXUrEE メールを送信する

おはようございます

実際に訪問診療を小規模多機能事業所で受ける場合、宿泊サービスの時間であれば可能なのでmasaが仰っている通い・宿泊の時間設定しだいで利用できるということになると思います

極端な話、午前11時から宿泊に時間と設定するのは強引ですが、夕方4時なら可能と考えられます
また、日中に病院受診を行う際は事業所から一旦自宅にお連れし、保険証を準備するなどの行為を経て、病院へ向かうということなんら問題はないとの解釈があるので、訪問診療を受ける間、自宅に一旦帰宅するという手法がとられています

そこで今回の質問から考えると居宅=自宅という概念が問題なのかと思いますが、介護保険の中では居宅=生活の拠点と捉えられています
なので特定施設入居者介護は居宅サービスにカテゴライズされていると解釈しています
この観点から考えると、施設サービスに括られていない地域密着型サービスも居宅サービスと考えられますので、グループホーム・小規模多機能にも「住み慣れた地域で暮らし続けるため」に「住み替え」という概念があります
この観点から考察するに、小規模多機能サービス利用のすべての方が「住み替え」目的ではなく、一時的な「住み替え」を行うことで居宅での生活を維持=宿泊サービスを利用中は一時的に事業所へ生活の拠点を移すという意味合いになります

確かに法律上、住所地ではないので自宅ではありませんが「居宅」を介護保険の中では広義の意味で「生活拠点」と捉えているので、宿泊サービスをプラン上に位置付けられている利用者は、生活拠点が「自宅」と「事業所」を交互に移動することで両地点とも「生活拠点」となりうると私は解釈しています

特に地域包括ケアを推進する中で、施設に入所しなくても住み慣れた地域で暮らし続けるためには、必要な概念だと考えています

だからといって、無制限に「宿泊サービス利用者」が医療施設を訪れることなく医療保険を受けることについては認めてはいけないと思いますが、「ケアマネがサービス利用中に訪問診療が必要と判断した場合に限り」とかしっかりとしたルールは必要かと思います

市町村介護保険担当さんの仰っている事は、特に論理に破綻があるわけではないと思いますが、弾力的な制度の活用を促すために私が記載したことを考慮していただけることを切に願います
メンテ
地域包括ケアの理想を目指す以前の現状について ( No.12 )
日時: 2017/04/17 23:09
名前: 市町村介護保険担当 ID:EkHGioCw

龍龍様 レスが遅れました。申し訳ありません。

小規模多機能型居宅介護他地域密着型サービスが地域包括ケアで重要な役割を持ち、地域の実情に応じた弾力的なサービス提供ができるようになることが重要というお話、確かに聞かせていただきました。十分な利活用ができるように、行政という立場から国に、事業所に、市民に働きかけていかなくてはなりませんね。改めて意識して進めていこうと思います。ありがとうございます。
ただ、自分も、何が何でもサービスに対して規制をしなければならない、と考えて居るわけではないことをご承知おきいただけると助かります。
疑問点を持ち、厚生労働省に「宿泊サービスに限る」が「小規模多機能の事業所が生活の拠点としてみなされる(訪問診療等が算定できる)のは宿泊サービスの時間帯のみである」ということを確認しました。これは他の公的機関が厚生労働省に確認した場合にも同様の回答があることでしょう。現時点で、医療保険での給付の調査が行われた場合、医療機関は報酬の返還を命じられることもあるかもしれません。いくら介護保険の担当が地域包括ケアについて話しても、きっとそれは考慮されないことでしょう。なので、自分は現段階での適正な利用の仕方について書き込んだ次第です。
もちろんそれはそのままにしてよい、というものではなく、小規模多機能がまさしく地域の拠点となるために現場で感じる不合理な点をソーシャルアクションで変えていく必要があることは言うまでもありません。

masa様
この掲示板ではそういった現場と法令等のズレを学ぶためにも閲覧させていただいており本当に感謝しきれません。今後ともよろしくお願いいたします。
また、masa様が仰っていた、宿泊サービス利用日の全時間帯について訪問診療等が算定できる、という根拠がほかにございましたら、提示していただけると幸いです。

kaz様
こちらのスレッドはもうご覧になられていないでしょうか。
混乱させる結果になってしまったのかもしれませんが、少しでも参考になればと思います。
メンテ
小規模多機能での訪問診療は無理。夜の往診くらいですね ( No.13 )
日時: 2017/04/19 09:50
名前: kaz◆tr.t4dJfuU ID:bO16sCXo

市町村介護保険担当様
このスレッドで大変参考になりました。
概ね月に1度の帰宅がある時点で、現実的には小規模多機能に長く宿泊される方の訪問診療は難しいと考えておりましたが、さらに「宿泊サービスに限る」という文言は「宿泊サービス提供時間に限っては例外的に居宅としてとらえる」というだけの単なる説明の通知であるということ。わざわざ「宿泊サービスに限る」と規定されているから余計にわかりにくいものです。
宿泊の時間で訪問診療を計画することなぞ出来やしないのですから、「小規模多機能型居宅介護のサービス提供中は訪問診療不可」として「医療・介護給付調整の留意事項 別表1」で在宅患者訪問診療料・在宅時医学総合管理料「×」とすれば良いのに。
医療機関ではない場所に多数の患者さんを集めて保険診療をすることがないよう訪問診療では居宅という縛りがあるものかと思いますが、小規模多機能という特性を鑑みなんとかならんものかと思うところです。
masa様 市町村介護保険担当様
ありがとうございました。とても勉強になりました。
メンテ

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